QUESTIONARIO PRIMA VISITA

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Data di nascita:
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Professione:
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Hobbies:
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Sport / Attività fisica praticata:
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Chi l'ha indirizzata al nostro studio?
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Qual è il disturbo che l'ha convinta a rivolgersi a noi?
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Da quanto tempo soffre di questo disturbo?
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Qual è l'intensità del dolore su una scala da 0 a 10?
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Si è già sottoposto/a a trattamenti chiropratici?
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Indichi la data dell'ultimo trattamento:
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Quali attività aggravano i Suoi disturbi?
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Soffre di altri disturbi?
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Qual è l'intensità del dolore su una scala da 0 a 10?
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Segnali eventuali interventi chirurgici subiti e le relative date.
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Quali farmaci sta assumendo ora?
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Descriva i traumi che ha riportato in seguito all'incidente (contusione, frattura/e, colpo di frusta, ecc.)
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PER VALUTARE IL SUO STATO DI SALUTE LA PREGHIAMO DI SEGNALARE I DISTURBI O LE MALATTIE DI CUI SOFFRE

MALATTIE E DISTURBI
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ANAMNESI FAMILIARE
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Privacy
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Si riceve per appuntamento nei giorni:
da Lunedì a Venerdì dalle 07:30 alle 19:00 / il Sabato dalle 09.00 alle 13.00.
Il pagamento dovrà essere effettuato volta per volta. Per ulteriori chiarimenti rivolgersi alla segreteria.